Permohonan Laporan Perubatan

JENIS LAPORAN DAN BAYARAN
Image

Sila rujuk dokumen di bawah yang diperlukan semasa mengemukakan permohonan laporan perubatan/ laporan bedah siasat

 

A.     PESAKIT (sendiri) – PATIENT

 1.         Salinan kad pengenalan/passport pesakit – Copy Identification/passport Patient

 2.         Salinan kad temujanji / discaj note / bil Hospital – Copy Appointment Card /Discharge Note / Hospital Bill

 3.         Borang berkaitan (Insurans/KWSP/PERKESO/Buruh ‘90 dll) – Related Form (Insurance/KWSP/PERKESO/’Buruh ’90 etc)

 4.         Bayaran - Payment

 

B.     IBU BAPA (pesakit berumur 18 tahun kebawah) – PARENT (Patient below 18 years)

 1.      Salinan kad pengenalan / passport pesakit – Copy Identification/passport Patient

 2.      Salinan Sijil Lahir Pesakit – Copy of Patient Birth Certificate

 3.      Salinan kad pengenalan ibu/bapa/penjaga yang sah - Copy of valid parent Identity Card

 4.      Salinan kad temujanji / discaj note / bil Hospital Copy Appointment Card /Discharge Note / Hospital Bill

5.      Borang berkaitan (Insurans/KWSP/PERKESO/Buruh ‘90 dll) Related Form (Insurance/KWSP/PERKESO/’Buruh ’90 etc)

6.      Bayaran - Payment 


 C.      WAKIL PESAKIT / WARIS TERDEKAT ( Suami Isteri, Anak, Adik beradik kandung)

      – PATIENT REPRESENTATIVE / NEXT OF KIN (Husband Wife, Children, Biological Siblings)

 1.          Surat keizinan ASAL dari pesakit (menyatakan nama agen atau wakil)

       Original Consent letter from patient (mention agent name or representative)

 2.      Salinan kad pengenalan/passport pesakit – Copy Identification/passport Patient

 3.      Salinan kad pengenalan/pasport pemohon -  Copy Identification/passport Applicant

 4.      Salinan kad temujanji / discharge note / bil hospital pesakit

      Copy Appointment Card / Discharge Note / Hospital Bill

 5.      Borang berkaitan (Insurans/KWSP/PERKESO/Buruh ‘90 dll)

      Related Form (Insurance/KWSP/PERKESO/’Buruh ’90 etc)

 6.      Salinan kad pengenalan ibu/bapa/penjaga yang sah (Jika berkaitan)

      Copy of valid parent / guard Identity Car (If Applicable)

 7.      Salinan sijil nikah (jika berkaitan) – Copy of married Certificate (If Applicable)

 8.      Salinan sijil lahir (jika berkaitan) - Copy of Birth Certificate (If Applicable)

 9.      Perintah Makamah (jika berkaitan) – Court Order (if Applicable)

 10.    Salinan permit kubur / Sijil Kematian – Copy of graves permit / death certificate (If Applicable)

 11.    Bayaran – Payment


Nota :

i) Borang KWSP, Insurans, PERKESO TIDAK disediakan. Sila dapatkan borang berkenaan di jabatan/agensi berkenaan. KWSP, Insurance , PERKESO form  NOT provided. Kindly please get the form at the relevant department / agency

ii)  Wakil yang hadir untuk mengambil laporan bagi pihak pemohon perlu mempunyai Surat Turun Kuasa. Representatives who are present to take a report on behalf of the applicant must have Authorized from Applicant

  • Articles View Hits 659

Hubungi Kami

 

Hospital Pendang

Kampung Banggol Pauh

Mukim Air Putih

06700 Pendang

Kedah

No. Telefon : 04-7251000

E-Me: hope@moh.gov.my